49 Tratamiento de las manifestaciones gastroenterológicas en el paciente oncológico
J. Maurel SantasusanaR. Jover Martínez

Enteritis por radiación

También llamada enteritis actínica o rádica, es una complicación de la radioterapia del cáncer que puede afectar al intestino delgado o al grueso. Generalmente es progresiva y puede dar lugar a una gran variedad de consecuencias clínicas que dependen de la extensión del daño sufrido. La enteritis por radiación puede ser aguda o crónica. La forma aguda suele ocurrir durante la aplicación de la radioterapia o poco tiempo después y se caracteriza por fenómenos inflamatorios generalmente leves y autolimitados. La forma crónica puede aparecer meses o años después de haberse recibido la radioterapia y se caracteriza fundamentalmente por fenómenos fibróticos irreversibles y potencialmente graves. La enteritis por radiación ocurre, con mayor frecuencia, asociada a la radioterapia de cánceres de recto, cérvix, útero, próstata, vejiga urinaria o testículos.

Enteritis aguda

Se manifiesta habitualmente entre las semana 3 a 6 de tratamiento y su presencia depende de factores como la técnica de radioterapia, el volumen irradiado, la dosis total y su fraccionamiento, y la existencia de quimioterapia concomitante. La enteritis aguda rara vez provoca problemas graves, aunque puede dar lugar a la interrupción de la radioterapia. La toxicidad aguda se manifiesta como diarrea, dolor abdominal cólico y náuseas. Estos síntomas son transitorios y suelen remitir a las 2-6 semanas de interrumpir el tratamiento. El diagnóstico de la enteritis aguda por radiación es clínico y no requiere ninguna exploración complementaria. La colonoscopia debe evitarse por riesgo de perforación.

La mayoría de casos de enteritis aguda son autolimitados y para su manejo suele ser suficiente con la aplicación de medidas de sostén y el tratamiento sintomático de la diarrea y del dolor abdominal. En ocasiones, si los síntomas son importantes, es necesario suspender la radioterapia, generalmente de forma transitoria. Ello ocurre con mayor frecuencia en regímenes de tratamiento combinado con quimioterapia.

Enteritis crónica

La afectación crónica del intestino secundaria a la radioterapia aparece, en general, a partir de los 6 meses del tratamiento. La proctitis suele presentarse en alrededor de 1 año después del tratamiento, y para la enteritis el período de latencia suele ser más largo, con una media de 5 años, en cualquier caso el tiempo transcurrido entre el tratamiento y la enteritis puede variar entre 2 meses y 30 años. Los factores que favorecen la enteritis crónica por radiación son: el empleo de dosis altas de radiación, la edad avanzada, el tratamiento concomitante con quimioterapia, el uso de una técnica de irradiación deficiente y el tratamiento postoperatorio.

La clínica de la enteritis crónica depende del segmento de intestino afectado. El recto y el sigma son uno de los lugares más frecuentemente dañados por la radioterapia. La proctitis o proctosigmoiditis por radiación provoca diarrea con tenesmo, urgencia y hematoquecia de carácter distal debido a la presencia de lesiones telangiectásicas que sangran con facilidad. La afectación del intestino delgado puede ser grave y da lugar a cuadros de oclusión intestinal por estenosis, perforación y abscesos intraabdominales, sobrecrecimiento bacteriano, fístulas, sangrado o malabsorción en casos de afectación extensa.

Para el diagnóstico de la enteritis por radiación es necesaria la revisión de la historia clínica antigua para conocer las características del tratamiento recibido. En la proctitis, la colonoscopia muestra una mucosa pálida con friabilidad y lesiones telangiectásicas características, por lo general múltiples. Si se sospecha una enteritis actínica el tránsito de intestino delgado (preferentemente con enteroclisis) y la tomografía computarizada son las técnicas de elección.

Las lesiones crónicas del intestino secundarias a la radioterapia son irreversibles y, por ello, es de especial importancia su prevención. Cuando el daño sobre el intestino ya se ha establecido, el tratamiento debe ser lo más conservador posible y dirigido al alivio de los síntomas. Los datos disponibles acerca de tratamientos específicos proceden de pequeños ensayos clínicos y de series de casos, por lo tanto la evidencia disponible es escasa. Por otra parte, los tratamientos empleados son distintos según se encuentre afectado el recto o el intestino delgado.

Proctitis

Una revisión sistemática de 6 ensayos clínicos concluyó que no existen suficientes datos para realizar recomendaciones firmes, aunque algunos tratamientos pueden resultar prometedores. La indicación de tratamiento depende de la importancia de los síntomas y, en general, los pacientes con síntomas leves tales como hematoquecia ocasional o tenesmo leve no requieren tratamiento. Este tipo de síntomas puede incluso cesar espontáneamente en más de un tercio de los pacientes.

Los síntomas secundarios a estenosis pueden ser tratados con ablandadores de las heces como el aceite de parafina. Las estenosis cortas pueden ser tratadas con dilataciones endoscópicas. Los tratamientos farmacológicos y endoscópicos específicos que han mostrado eficacia en la proctitis por radiación pueden verse en la tabla 49-1.

Tabla 49-1 Tratamientos disponibles en la proctitis por radiación
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Tratamiento médico

Probablemente, la primera elección de tratamiento sea un ensayo con enemas de sucralfato (20 ml al 10 %, dos veces al día). Otros tratamientos que, basándonos en la escasa evidencia existente, pueden ser probados son la combinación de mesalazina oral y enemas de esteroides acompañados de metronidazol.

Tratamiento endoscópico

En los no respondedores al tratamiento médico debe ser indicado el tratamiento endoscópico. Su principal indicación es el sangrado que provoca anemia. El argón plasma coagulación es el tratamiento que ha mostrado más eficacia y el más disponible en nuestro medio. El tratamiento con argón debe ser llevado a cabo en varias sesiones, con aplicaciones sobre las lesiones angiodisplásicas.

Tratamiento quirúrgico

Se contempla su uso como última opción en los casos intratables, en general por estenosis, dolor o sangrado. La cirugía es especialmente compleja en estos pacientes por la presencia de adherencias secundarias a la radiación y el riesgo de fuga de suturas.

Enteritis

Las opciones de tratamiento son menores y todavía menos contrastadas que en la proctitis. El manejo de esta entidad debe ser conservador y dirigido a la paliación de los síntomas (tabla 49-2).

Tabla 49-2 Tratamientos disponibles en la enteritis por radiación
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Tratamiento médico

Los pacientes con diarrea, dolor abdominal, distensión o náuseas deben ser evaluados en busca del diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y tratados con antibióticos si éste se confirma. La diarrea puede tratarse con antidiarreicos inespecíficos, como la loperamida, en casos en que se haya descartado obstrucción intestinal. Es recomendable en pacientes con diarrea ensayar una dieta sin lactosa.

Los pacientes con síntomas obstructivos deben ser investigados para el diagnóstico del lugar de la obstrucción y ser tratados, en principio con medidas conservadoras y una dieta pobre en residuos.

Los pacientes con afectación extensa, que presentan síntomas malabsortivos tienen mal pronóstico. Estos enfermos pueden ser tratados con nutrición parenteral total domiciliaria.

Tratamiento quirúrgico

Se reserva para pacientes con oclusión intestinal, enfermedad fistulosa agresiva o adherencias masivas. La cirugía abdominal es especialmente compleja por la presencia de fibrosis difusa y adherencias entre asas y, además, presentan un riesgo incrementado de fugas de anastomosis.

Profilaxis de la enteritis por radiación

La gravedad de la enteritis por radiación y sus escasas posibilidades terapéuticas hacen más importante la prevención de estas lesiones en los pacientes que han de ser sometidos a radioterapia pélvica. Dado que la cirugía previa es un factor de riesgo para el desarrollo de enteritis actínica las primeras medidas preventivas deben ser realizadas en el momento de la cirugía. Una aproximación preventiva es el desplazamiento del intestino fuera del campo de radiación mediante la colocación de mallas biodegradables que mantienen las asas intestinales fuera de la pelvis. También resulta importante una adecuada técnica y planificación de la radioterapia.

Se han empleado diversos fármacos en la prevención de la enteritis actínica. El que ha mostrado de forma más clara su eficacia en ensayos clínicos controlados ha sido la amifostina, una sustancia antirradical libre que protege a las células contra el daño inducido por las radiaciones. Otros fármacos, como el misoprostol o la sulfasalazina, parecen también eficaces en la prevención de la enteritis por radiación, aunque este efecto beneficioso se halla todavía pendiente de confirmación.

Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR)
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