48 Anemia crónica de origen digestivo
F. Bermejo San JoséS. García López

Tratamiento de la anemia crónica

Dos son los pilares esenciales del tratamiento de la anemia crónica: a) la corrección de la causa que la produce, siempre que sea posible, y b) el aporte del sustrato deficitario. Sólo en algunas situaciones y siempre bajo criterios restrictivos, dado el carácter crónico de la anemia a la que nos referimos, será necesaria la transfusión de sangre. Esta no es inocua, es un bien escaso y debe reservarse para aquellos casos en los que una anemia grave condicione síntomas clínicos que requieran su corrección inmediata.

Anemia ferropénica

Además del tratamiento específico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el tratamiento esencial. Éste se administrará por vía oral, excepto en algunas situaciones en las que debemos emplear la vía intravenosa.

Hierro oral

Destacamos varios aspectos clínicamente relevantes. En primer lugar, aunque es una costumbre extendida su administración en ayunas, pretendiendo una teórica mejor absorción, no hay ninguna evidencia de que esto sea así. Por el contrario sí disminuye significativamente la tolerancia. En segundo lugar, habitualmente se indican dosis elevadas, de dos o tres comprimidos diarios de cualquier preparado comercial. Esto no tiene fundamento, puesto que un solo comprimido de los preparados habituales de sulfato ferroso proporciona mucho más hierro del que el intestino es capaz de absorber en un día. Además, el hierro no absorbido puede regular a la baja la absorción, empeorar la tolerancia al tratamiento, e incluso comportarse como tóxico para la mucosa intestinal. En tercer lugar, se suelen recomendar otras formulaciones (diversos complejos de hierro y proteínas) como sustitutos de las sales ferrosas, aunque no hay evidencia (procedente de ensayos controlados) que demuestre su superioridad en términos de eficacia o tolerancia (tabla 48-5).

Tabla 48-5 Recomendaciones de uso del hierro oral
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Hierro parenteral

Indicaciones del hierro parenteral

Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes limitaciones. La más importante e intrínseca es su baja potencia, debido a su escasa absorción oral. En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y condicionará la adhesión. Esto parece especialmente relevante en el caso de la EII, en la que puede además precipitar un brote. En tercer lugar, y aunque no es lo más habitual, en los casos en los que la ferropenia es debida a deficiente absorción del hierro (en enfermedades que afectan al duodeno), la vía oral será inadecuada. Las indicaciones de hierro parenteral se describen en la tabla 48-6.

Tabla 48-6 Indicaciones del hierro por vía parenteral
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Preparados de hierro parenteral

Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro intramuscular, hierro dextrano, gluconato y citrato) presentaban muchos problemas. Sin embargo, la formulación de hierro sacarosa, gracias a su peso molecular intermedio, posee una estabilidad importante, liberando el hierro sólo a las proteínas transportadoras fisiológicas, junto con un riesgo muy bajo de reacciones alérgicas, por su menor potencial antigénico. Su eficacia está perfectamente demostrada en ensayos clínicos y refrendada por una amplia experiencia práctica.

Efectos secundarios

Son poco frecuentes. De los posibles el más relevante clínicamente son los casos de reacciones anafilactoides (seudoalérgicas) en casos de administración muy rápida o sobredosis (1 de cada 20.000 dosis), con aparición de edema facial, disnea, hipotensión grave. Clínicamente no es posible diferenciarlas de las reacciones verdaderamente alérgicas o anafilácticas, que son independientes de la dosis.

Planificación del tratamiento

Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso estimaremos el déficit de hierro total del paciente y lo infundiremos en varias sesiones. El déficit férrico de cada caso concreto se calcula en función del nivel de hemoglobina, depósitos y peso del paciente. Una fórmula sencilla viene dada por la expresión:

Déficit total de hierro (mg) = [peso (kg) x (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) x 0,24] + 500 (depósito aproximado, aunque variable)

donde Hb es hemoglobina y el 0,24 es constante.

Programaremos la administración de dicha dosis total (traducida en términos prácticos al número de ampollas de hierro sacarosa a infundir, teniendo en cuenta que cada una contiene 100 mg de hierro elemental) repartida en varias sesiones. El ritmo de infusión de éstas (número de ampollas por sesión, número de sesiones por semana) varía en función de lo rápido que se necesite revertir la anemia. Una pauta habitual es la administración de 200 mg por sesión, 2 veces por semana. No obstante pueden administrarse hasta un máximo de 3 infusiones por semana de 3 ampollas cada una (9 ampollas/semana) en casos muy concretos.

La forma de administración más aconsejable es la infusión continua intravenosa con bomba de perfusión, diluyendo el hierro en suero salino a una concentración de 1 mg/1 ml de solución (por ejemplo 2 ampollas en 200 ml de suero salino). El ritmo de infusión no debe superar los 4 mg de hierro por minuto. En la primera dosis que se administra al paciente conviene infundir una dosis de prueba (primeros 25 ml de la solución en 15 minutos). Si no hay problemas, el resto se infundirá al ritmo habitual, en 45-50 minutos. Tras la infusión el paciente permanecerá al menos una hora en observación, manteniendo un acceso venoso.

El control analítico de eficacia se practicará al menos 10 días después de la última infusión, evitando así dificultades en las determinaciones bioquímicas. Si no hay respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiología de la anemia, valorar la participación de otras causas en su génesis y la necesidad de otros tratamientos, en especial la EPO.

Anemia por déficit de vitamina B12 y folatos

La administración de vitamina B12 para corregir su déficit se ha realizado clásicamente por vía intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 μ µ g) al día durante una semana, seguido de una inyección semanal durante 4 semanas, para luego continuar con administraciones mensuales durante el resto de la vida si la causa del déficit persiste, como sucede en la anemia perniciosa. Este tratamiento no presenta efectos adversos importantes. La vía parenteral es necesaria en todos aquellos casos en que exista afectación neurológica grave.

Una alternativa a la vía intramuscular la constituye la administración de dosis altas de cobalamina oral (1.000-2.000 mg al día), dado que un 1-2 % de la vitamina B12 se absorbe pasivamente por el intestino sin precisar factor intrínseco ni integridad del íleon terminal. Con ello se lograría cubrir las necesidades diarias de vitamina B12 que son de 2 μg. Esta administración tiene un mayor riesgo de incumplimiento por el paciente, para el que una inyección al mes puede resultar más sencilla que la toma diaria del medicamento oral. No obstante, esta última vía evita la incomodidad de las inyecciones y puede ser mejor tolerada, excepto en pacientes con diarrea o vómitos. En algunos países se dispone de preparados por vía nasal o sublingual que podrían utilizarse en la terapia de mantenimiento.

El control del tratamiento debe realizarse a los 2-3 meses mediante hemograma y niveles de vitamina B12. En pacientes que no respondan a la terapia oral deberá optarse por la administración intramuscular A la semana del tratamiento se produce un aumento de reticulocitos, y hacia el décimo día una disminución del VCM y una elevación de hemoglobina, que normalizan en los 2 primeros meses. En los casos con anemia grave, la producción intensa de glóbulos rojos tras el inicio del tratamiento puede originar ferropenia e hipopotasemia que pueden precisar su suplementación y control analítico estrecho.

El déficit de folatos se trata con preparados orales de ácido fólico que contienen dosis suficientes (≥1 mg) para administrar una sola toma al día. Estas dosis son superiores a las recomendadas en la prevención del déficit en alcohólicos, mujeres antes de la concepción y enfermos en tratamiento con fármacos que interfieren el metabolismo de los folatos. El ácido folínico no aporta ventajas respecto al fólico y el coste económico de los preparados comerciales es muy superior.

1 mg) para administrar una sola toma al día. Estas dosis son superiores a las recomendadas en la prevención del déficit en alcohólicos, mujeres antes de la concepción y enfermos en tratamiento con fármacos que interfieren el metabolismo de los folatos. El ácido folínico no aporta ventajas respecto al fólico y el coste económico de los preparados comerciales es muy superior.

Antes de iniciar un tratamiento de una anemia megaloblástica con ácido fólico es necesario excluir la existencia de un déficit de cobalamina, dado que el ácido fólico puede revertir parcialmente las alteraciones hematológicas, aumentando los requerimientos de cobalamina, lo que agravaría las manifestaciones neurológicas. Ante la duda, tras la obtención de muestras de sangre, puede iniciarse tratamiento con ambos (fólico y vitamina B12) hasta que se disponga de los resultados. La duración del tratamiento oscila entre 2 y 4 meses, excepto que la etiología del déficit no se pueda corregir.

Anemia en situaciones especiales

Enfermedad inflamatoria intestinal

La anemia en estos enfermos puede ser por varias causas y lo primero es identificarla para aplicar el tratamiento. Lo más habitual es que sea el resultado de una doble etiología, ferropenia y anemia de proceso crónico. Evaluar cuanto interviene cada uno de estos mecanismos en la anemia es relevante de cara al tratamiento. Tendremos en cuenta 2 particularidades del tratamiento de la ferropenia en estos pacientes: a) el hierro oral se tolera mal especialmente mal en la EII e incluso puede producir brotes, por lo que incluso en anemias moderadas indicaremos el hierro intravenoso, y b) puede existir, por el proceso inflamatorio crónico, un déficit funcional de hierro asociado que puede requerir del empleo de EPO para revertirlo.

Se recomienda que los pacientes con anemia ligera o moderada (hemoglobina > 10,5 g/dl) sean tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. Los pacientes con anemia más importante (hemoglobina > > 10,5 g/dl) sean tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. Los pacientes con anemia más importante (hemoglobina ¾ 10,5 g/dl) deberían ser tratados con hierro intravenoso. La dosis de hierro necesaria para elevar 1 g/dl la concentración de hemoglobina en sangre se estima en torno a los 200 mg. La mayoría de pacientes responderán al tratamiento con hierro intravenoso sólo. Aquellos enfermos que no lo hagan (1/3 aproximadamente) responderán casi en su totalidad a la adición de EPO. En estos pacientes lo que hace la EPO es dirigir el hierro intravenoso administrado hacia la eritropoyesis y no hacia los depósitos. Se han intentado determinar los factores predictivos de repuesta a hierro parenteral sólo en enfermos con anemia y EII, para identificar aquellos pacientes que se beneficiarían de la asociación hierro y EPO desde el principio. Los enfermos con niveles bajos de transferrina, receptor soluble de la transferrina y EPO, podrían ser candidatos a tratamiento combinado inicial. En la práctica se puede recomendar el tratamiento combinado si la transferrina es < 3 g/l. En estos casos (y en los que transcurrido un mes no exista respuesta al hierro parenteral), se añadirá al tratamiento 150 U/kg de EPO subcutánea, 3 veces por semana hasta conseguir el objetivo terapéutico. Los raros casos que no respondan podrán beneficiarse habitualmente del aumento de dosis de EPO, descartadas de nuevo otras causas de anemia coexistentes. Suspenderemos el tratamiento con hierro intravenoso si aparecen datos de infección activa (por ejemplo un absceso) o la IST supera el 50 %.

Pacientes con tratamientos farmacológicos concretos

En pacientes tratados con fármacos que pueden originan alteraciones hematológicas debemos realizar los controles correspondientes para detectarlos y tratarlos precozmente. La periodicidad de los controles depende del fármaco utilizado y el tiempo de utilización; en un inicio serán más estrechos y después habitualmente trimestrales mientras se tome el fármaco.

Recomendaciones para la terapia con azatioprina o 6-mercaptopurina:

* Es recomendable determinar niveles de TPMT antes de iniciar el tratamiento. En caso de TPMT < 5 U/ml, evitar el uso de azatioprina por riesgo alto de mielotoxicidad.

* Evitar el uso concomitante con alopurinol (inhibidor de la xantinooxida); si es imprescindible la utilización de azatioprina, reducir la dosis al 25-50 % de la normal.

Recomendaciones para la terapia con metotrexato:

* Añadir ácido fólico: 1-5 mg al día (excepto el día que se toma el metotrexato) o 10 mg en dosis única semanal. También recomendable en pacientes con sulfasalacina.

* Evitar el uso concomitante de fármacos que pueden disminuir los niveles de folatos (trimetoprim).

En caso de aparición de aplasia grave por fármacos se debe suspender el tratamiento y en muchos casos estará indicado el ingreso hospitalario. Puede ser preciso el uso de factores estimulantes y transfusiones de sangre. En el caso del metotrexato, se ha utilizado ácido folínico 20 mg cada 6 horas intravenoso hasta que los niveles de fármaco en sangre sean indetectables.

Anemia tras cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica por obesidad mórbida, independientemente de la técnica empleada, puede provocar problemas nutricionales que pueden conducir a anemia si no son suplementados. El déficit de vitamina B12 es originado por el déficit de factor intrínseco y suele ser necesaria la aportación de vitamina B12 habitualmente por vía parenteral. El déficit de hierro es más frecuente en la cirugía que provoca exclusión de duodeno que en los enfermos sometidos a diversión biliopancreática (< del 5 % de los pacientes). En algunas ocasiones, el hierro parenteral será imprescindible. Por otra parte, la obesidad mórbida puede comportarse como "proceso crónico inflamatorio" con las consiguientes alteraciones del metabolismo férrico e implicaciones terapéuticas.

Anemia en pacientes oncológicos digestivos

Los pacientes con cáncer digestivo con frecuencia presentan anemia, esencialmente de proceso crónico, complicada o no con ferropenia por pérdidas hemáticas crónicas y/o agudas. Su corrección previa a una intervención programada puede ser muy útil y evitar transfusiones. Aunque no hay una pauta única recomendada, el hierro oral o intravenoso, vitamina B12 y/o ácido fólico y a veces la EPO conseguirán en muchos casos incrementar la tasa de hemoglobina.

Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR)
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