12 Infección por Helicobacter pylori: indicaciones de tratamiento y pautas erradicadoras
JP. GisbertX. Calvet Calvo

Indicaciones del tratamiento

¿Está indicada la erradicación de H. pylori en pacientes con úlcera péptica?

La principal indicación de erradicación es el tratamiento de la úlcera péptica asociada a infección por H. pylori. El tratamiento de erradicación está indicado en todos los casos, tanto en úlceras gástricas como duodenales, y tanto en pacientes con un primer brote como en aquéllos con múltiples recidivas. Es particularmente importante administrar tratamiento erradicador en los casos con úlcera complicada con hemorragia o perforación. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de sufrir nuevas complicaciones de su enfermedad ulcerosa. Una reciente revisión sistemática establece que el riesgo de recidiva ulcerosa se reduce drásticamente si se erradica H. pylori.

¿En qué casos de neoplasia gástrica debe erradicarse la infección por H. pylori?

Otra indicación de erradicación aceptada es el linfoma gástrico MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) de bajo grado. Esta infrecuente neoplasia aparece de manera prácticamente exclusiva en pacientes infectados por H. pylori. La erradicación de la infección es el tratamiento de elección en fases iniciales del tumor (fundamentalmente en estadio E1, es decir, limitado a la pared gástrica), ya que induce una remisión prolongada del linfoma en aproximadamente el 80 % de los pacientes. Se recomienda que tanto el tratamiento erradicador como el control de estos tumores se realice en unidades especializadas.

Un estudio de cohortes en un número limitado de pacientes sugiere que tras la resección de una neoplasia gástrica localizada la erradicación de H. pylori disminuye la tasa de recidiva neoplásica. También se ha recomendado tratar la infección por H. pylori en los familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Se considera que dichos familiares comparten factores genéticos que los hacen más susceptibles de desarrollar una neoplasia como respuesta a la infección.

¿Existe evidencia para erradicar la infección por H. pylori en los pacientes con dispepsia no investigada?

Denominamos dispepsia no investigada a cualquier dolor o molestia referidos al hemiabdomen superior cuando no se han realizado todavía exploraciones diagnósticas. En pacientes con dispepsia no investigada las opciones terapéuticas más eficaces de entre todas las posibles son: a) la estrategia test and treat, que consiste en investigar la presencia de H. pylori con una prueba indirecta (idealmente la prueba del aliento con 13C-urea) y erradicar la infección si ésta es positiva; b) la realización de una endoscopia como medida inicial, y c) el tratamiento empírico con antisecretores. En una reciente revisión de la Colaboración Cochrane, tanto la endoscopia inicial como la estrategia test and treat se mostraron más efectivas que el tratamiento empírico antisecretor. En un estudio publicado recientemente, 219 pacientes con dispepsia no investigada fueron aleatorizados a recibir 4 semanas de omeprazol o a realizar una prueba del aliento y tratamiento erradicador durante una semana si ésta era positiva. La tasa de respuesta sintomática mantenida al año fue del 10 % en el grupo que recibió omeprazol frente al 40 % de los que fueron asignados a test and treat. Como ventaja adicional, el número de endoscopias realizadas fue significativamente menor en este último grupo. Por tanto, aunque es evidente que son precisos más estudios en nuestro medio, la estrategia test and treat puede recomendarse como una opción razonable y válida en los pacientes dispépticos. No obstante, se recomienda endoscopia inicial en pacientes con signos de alarma y en mayores de 45-55 años para descartar la presencia de una neoplasia, aunque no existe evidencia científica sólida que apoye la utilidad de esta aproximación.

¿Es útil erradicar la infección por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional?

El Consenso de Roma II define la dispepsia funcional como un dolor o molestia localizado en el hemiabdomen superior, de una duración mínima de 12 semanas en los últimos 12 meses. En contraposición con la dispepsia no investigada, para realizar el diagnóstico de dispepsia funcional es necesario disponer de una endoscopia normal. El papel del tratamiento de la infección por H. pylori en la dispepsia funcional es especialmente controvertido. La erradicación tiene un efecto beneficioso muy limitado, con una eficacia que es, únicamente, entre un 5 % y un 9 % superior a la obtenida con el placebo. Se ha calculado que es necesario administrar tratamiento erradicador a 12-20 pacientes para conseguir que uno de ellos mejore de sus síntomas dispépticos. Con estos datos, parece razonable ensayar el tratamiento de la infección por H. pylori en los pacientes con dispepsia funcional como tratamiento de rescate cuando se muestran refractarios a otras terapias, o antes de establecer un tratamiento prolongado con antisecretores, procinéticos o antidepresivos en aquellos pacientes con síntomas recidivantes.

¿Debe buscarse y tratarse la infección por H. pylori en la población general con la intención de prevenir el cáncer gástrico?

Aunque existe una clara evidencia tanto epidemiológica como molecular de la relación entre H. pylori y cáncer gástrico, sigue siendo controvertido si el cribado sistemático de la población buscando los individuos infectados y tratándolos puede ser útil para la prevención de esta neoplasia. Como se ha comentado antes, se recomienda la erradicación de H. pylori en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. El cribado poblacional tiene una eficacia limitada y, aparte de la hipotética reducción del riesgo de cáncer gástrico, únicamente se asocia con una discreta reducción de la prevalencia de síntomas dispépticos. Aunque existen ya análisis económicos que sugieren que esta aproximación podría ser coste-efectiva, los resultados del único ensayo clínico publicado actualmente muestran una disminución de la incidencia de cáncer gástrico tras la desaparición de H. pylori únicamente en los pacientes en los que la erradicación se realizó en fase precoz, pero no en toda la población. Serán necesarios, por tanto, estudios adicionales antes de poder recomendar la búsqueda y tratamiento sistemáticos de la infección por H. pylori en la población general.

¿Qué papel desempeña la erradicación de H. pylori en los pacientes que reciben tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroides?

En estos momentos disponemos de evidencia, tanto epidemiológica como clínica, de que la infección por H. pylori y el consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) o aspirina poseen un efecto sinérgico ­o al menos aditivo?, favoreciendo la aparición de úlcera péptica. En un metaanálisis reciente se observó que la erradicación de H. pylori disminuía el riesgo de desarrollar una úlcera si se realizaba antes de iniciar tratamiento con AINE o aspirina, aunque su eficacia protectora era limitada. La erradicación parece menos efectiva en aquellos pacientes que ya están recibiendo tratamiento con AINE. En todo caso, es importante destacar que la erradicación de H. pylori no evita la necesidad de efectuar tratamiento gastroprotector en los pacientes que requieren AINE y tienen factores de riesgo para sufrir una complicación ulcerosa. Por otra parte, se recomienda erradicar la infección en pacientes con antecedentes de úlcera o que presentan una úlcera y/o una complicación durante el tratamiento con AINE. Si estos últimos pacientes, que son de muy alto riesgo, deben seguir recibiendo AINE sería razonable, además de erradicar H. pylori, administrar concomitantemente un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o combinar un inhibidor selectivo de la Cox-2 y un IBP.

¿Cuál es el papel de la erradicación de H. pylori en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico?

No se recomienda erradicar H. pylori en pacientes con esofagitis por reflujo. Aunque los datos obtenidos de ensayos clínicos demuestran que la erradicación de H. pylori no empeora los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la evidencia que relaciona la infección por H. pylori con la aparición de atrofia gástrica o metaplasia intestinal en pacientes en tratamiento prolongado con IBP es limitada.

¿Está indicado administrar tratamiento antibiótico en las posibles manifestaciones extradigestivas de la infección por H. pylori?

No existe evidencia científica concluyente que confirme la relación entre H. pylori y enfermedades cardiovasculares (cardiopatia isquémica, etc.), dermatológicas (rosácea, urticaria, etc.) o vasculares (púrpura trombocitopénica idiopática, etc.). Al contrario, recientemente se ha acumulado experiencia que sugiere que H. pylori no desempeña papel alguno en estas enfermedades. Consecuentemente, el tratamiento erradicador no está indicado en ninguna de ellas.

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